儿童基本信息

姓名：

性别：□男 □女

出生日期： 年 月 日

身份证件类型： □居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证） □其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证件情况

□是（□上海市居住证 □上海市海外人才居住证 □居住登记凭证）

□否

就读幼儿园

□是（就读幼儿园名称：  ） □否

儿童户籍信息

户籍地址： 省（市、自治区） 市（区、县）        路    弄  号 室

与户主关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户主姓名：

户主证件号码：

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日： 年 月 日

户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口 □其他

儿童居住地信息

居住地址: 区 路 弄 号 室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执 □人户分离登记网上申请通过 □其他

儿童住房信息

□户籍地住房 □居住地住房               

住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证 □房地产权证 □房屋所有权证 □其他

产权编号：              产权人姓名：               登记日期： ）

□经济适用房（选房确认文件编号：             ） □公租房（租赁合同编号：                 ）

□廉租房（租赁合同编号：                     ）

□租用（居住）公房凭证：（条形码编号：          ）    □动迁安置房        □集体宿舍    

□租赁（租赁备案编号：          起租日期：   ） □其他：

与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

第一监护人信息

姓名：

性别：□男 □女

关系： □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □护照 □其他

证件号码：

户籍所在地： 省（市、自治区） 市（区、县）

居住证件情况

持上海市

□ 是

□上海市居住证

当前有效期：至 年 月 日

积分是否达标：□是 □否

本市职工参加社会保险是否满六个月：

□是

□否

就业失业登记证编号：

行业类别： 登记次数：

□其他：

□上海市海外人才居住证

居住证编号:

当前有效期：至 年 月 日

□否

第二监护人信息

姓名：

性别：□男 □女

手机号码：

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □护照 □其他

证件号码：

关系：□父亲 £母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

儿童补充信息

籍贯： 省(市、自治区） 市(区、县)

出生地： 省(市、自治区) 市(区、县)

是否留守儿童： □否 □是 （ □单亲留守儿童 □双亲留守儿童）

监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否 □是

港澳台侨外：□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他

是否孤儿： □否 □是

是否独生子女：□是 □否

是否烈士或优抚子女：□否 □是

是否领取残疾证：□否 □是，残疾类别： 

残疾证编号：  发证日期：  发证机关 

是否领取阳光宝宝卡：□否 □是

残疾类别：  发证日期：